Avasküler Nekrozun Gelişimi, Belirtileri Ve Tedavisi

Avasküler nekroz, kemiklerimizin yaşam döngüsünde karşılaşabileceği bir durumdur. Kemiklerimiz, sağlıklı ve güçlü kalmak için besinlere ve oksijene ihtiyaç duyarlar. Bu durum akıllara kemikler canlı mıdır sorusunu getirebilir.

Kemikler de vücudumuzdaki tüm dokular gibi canlıdır ve yaşamak için ihtiyaç duydukları besini ve oksijeni kan hücrelerinden elde etmektedirler. Ancak damarlar veya kan dolaşımında ortaya çıkabilecek herhangi bir problemin kan iletimini engellemesi, kemik yapısının bozulması ile sonuçlanabilmektedir. İşte bu duruma avasküler nekroz denmektedir.

Avasküler nekrozun nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Ancak erken tanı ve tedavi ile iyileştirilebilen bir rahatsızlıktır. Bununla birlikte tedavinin geciktirilmesi, kireçlenme gibi kronik bir hastalığa sebep olabilir.

Bu yazımızda “Avasküler nekroz nedir, avasküler nekroz tedavisinde kullanılan yöntemler nelerdir?” soruları ve avasküler nekroz hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyenler için detaylı bilgiler sunulmaktadır.

İçindekiler:

• Avasküler Nekroz (Osteonekroz) Nedir?
• Avasküler Nekroz Risk Faktörleri ve Nedenleri Nelerdir?
• Avasküler Nekroz Belirtileri Nelerdir?    
• Avasküler Nekroz Nerelerde Görülür?
• Avasküler Nekrozda Erken Tanı ve Tedavinin Önemi

Avasküler Nekroz (Osteonekroz) Nedir?

Avasküler nekroz, kemiklere yeterli kan akışının sağlanamadığı durumlarda ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Bu durumda, kemik doku hücreleri ölür ve işlevlerini kaybeder. Avasküler nekroz, aynı zamanda osteonekroz olarak da adlandırılır ve tıp literatüründe “aseptik nekroz”, “iskemik nekroz” ve “osteokondritis dissekans” terimleri de kullanılır. Peki, neredeyse her terimde bulunan nekroz nedir ve ne anlama gelir? 

Nekroz, doku ölümü anlamına gelmektedir. Nekroz başlangıcı, kemik dokuya yeterli kan akışının sağlanamamasıyla birlikte kemik çökmesi şeklinde kendini göstermektedir. Ancak avasküler nekrozun neden gerçekleştiği tam olarak bilinmemektedir. Hastalığın gelişmesinde etkili olan birtakım hastalıklar ve risk faktörleri bulunmaktadır.

Kemik Çökmesi Neden Olur?

Avasküler nekrozun en belirgin belirtilerinden biri kemik çökmesidir. Kemik çökmesi birtakım görüntüleme yöntemleriyle rahatlıkla tespit edilebilir. Kemiklerin nasıl çalıştığına baktığımızda, kemik çökmesinin neden olduğunu daha iyi anlayabiliriz.

Oksijensiz kalan nekrotik alanın (kemik ucunda yer alan subkondral bölge) etrafı yeni kemik dokusu oluşturmak için fibrovasküler doku ile çevrelenir. Ancak kemik dokunun kendini yenileme süreci, nekroza bağlı doku ölümü sürecinden daha yavaş olduğu için bölgede ayrışma gerçekleşir. Bu ayrışma ise kemik kaybı, çökme ve subkondral kırıkla sonuçlanır. Kemik çökmesi, röntgen bulgularında hilal şeklinde görünür.

Avasküler Nekroz Risk Faktörleri ve Nedenleri Nelerdir?

Risk Faktörleri

• Yaş ve Cinsiyet: Kalça avasküler nekrozunun görülme oranı 40-50 yaş arasındaki erkeklerde daha fazladır. Diz avasküler nekrozu ise çoğunlukla 55 yaşın üzerindeki kadınlarda meydana gelmektedir. Yapılan araştırmalarda, diz avasküler nekrozunun (özellikle spontan türdeki) kadınlarda daha fazla görülmesi, menopoza bağlı stres kırıkları ile ilişkilendirilmektedir. Bunun sebebi ise menopoz döneminde östrojen hormonunun azalmasıyla birlikte vücutta ve kemiklerde kalsiyum, mineral ihtiyacının artmasıdır. Genç yaşlarda ise kırıklara bağlı oluşan avasküler nekroz daha sık görülür.

• Genetik Hastalıklar: Gaucher hastalığı ve lösemide genetik hastalıklarda, kemik içinde basıncı artıran etkenler görülmektedir. Bu durum damarların daralmasına ve kanın kemik içinde dolaşmasının zorlaşmasına neden olabilir.

• Kemik Erimesi (Osteoporoz): Uzun bir süre “sessizce” ilerleyen kemik erimesi (osteoporoz) avasküler nekroz için risk taşıyan bir hastalıktır. Kan hücrelerinin yeterli besini sağlayamaması ile kemik doku zayıflar ve dışarıdan gelecek darbelere karşı savunmasız hale gelir. Böylelikle, basit bir düşme bile kemik kırıklarına yol açabilir ve çevre damarlara zarar vererek kan akışını tamamen engelleyebilir.    

Travmatik Olmayan Nedenler

• Yüksek Dozda Steroid İlaçların Kullanımı: Steroid ilaçlar, uzman doktor kontrolüyle tedavi amaçlı, kısa süreli kullanıldığında ve gerekli doz miktarı aşılmadığında bir tehdit teşkil etmemektedir. Ancak uzun süre yüksek doz glukokortikoid ile tedavi edilen hastalar, avasküler nekroz gelişimi açısından risk altındadır.

• Alkol Kullanımı: Aşırı alkol kullanımı, damarlarda yağ embolisine (dolaşım sisteminde yağ birikmesine) bağlı olarak damar tıkanıklığına neden olabilir.
• Kan pıhtılaşması: Damarlarda tıkanmaya yol açan orak hücre (sickle-cell) hastalığı ve caisson gibi genetik hastalıklar dolaşımın kesilmesine ve dolayısıyla avasküler nekroza yol açabilir.

Travmatik Nedenler

• Kırık ve Çıkıklar: Travma sonucu kemiğin atar damar (arteryel) dolaşımının zedelenmesi, oksijen ve besin kesintisine oldukça duyarlı olan kemik dokunun yenilenmesi için büyük bir risk taşır ve acil önlemler alınması gereklidir.

• Radyasyon Tedavisi: Kemoterapi gibi radyasyon içeren kanser tedavileri kemiğe ve damarlara zarar verebilir. Bu tür tedaviler sonucunda ortaya çıkan kemik doku hasarına “Osteoradyonekroz” denmektedir. Bununla birlikte, avasküler nekrozun kendi başına veya genetik hastalıklar yoluyla kansere dönüşme riskinin olmadığını ve kişilerin hayatını tehdit eden bir hastalık olmadığını belirtmekte fayda vardır.    

Avasküler Nekroz Belirtileri Nelerdir?

Avasküler nekrozun belirtileri, hastalığın başlangıç aşamasında genellikle hissedilmemekte ve daha ileri aşamalarda Kemiğin çökmesine yakın süreçte ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, belirtileri fark ettiğinizde bir uzmana başvurmanız önemlidir. Belirtiler aşağıdaki şekilde sıralanabilir:

• Ağrı: Avasküler nekroz ilerledikçe ortaya çıkan ana belirtidir. Kalça avasküler nekrozunda (Femur başı avasküler nekrozu), özellikle kasık bölgesinde ağrı hissedilmektedir. Steroid kullanımına bağlı avasküler nekrozda ise ani ağrı krizleri görülebilmektedir.
   
• İltihaplanma ve Şişlik: Kemik çökmesinden sonra meydana gelen iltihaplanma, eklem bölgesinde şişlik yapabilmektedir. İltihaplanma zamanla kireçlenmeye (osteoartrit) yol açabilir.
• Hareket Kısıtlılığı: Eklem çökmesinden sonra kıkırdak doku yıpranmaya başlar. İltihaplanma ile birlikte hareket kısıtlılığı ve eklemde tutukluk ortaya çıkabilir.

Avasküler Nekroz Nerelerde Görülür?

Avasküler nekroz, herhangi bir kemikte görülebilen bir durumdur. Ancak yaygın olarak kalçada ortaya çıkar. Bunun yanı sıra kalçadaki kadar yaygın olmasa da dizde, omuzda, el ve ayak bileklerinde meydana gelebilir.

Kalça Avasküler Nekrozu

Kalça avasküler nekrozu, femur başı avasküler nekrozu olarak da adlandırılır. Kalça avasküler nekrozu çoğu zaman toplardamarlar içerisinde kan pıhtı oluşumu nedeniyle meydana gelmektedir. Aynı zamanda iki eklemde görülme oranının %50’nin üzerinde olduğu bilinmektedir.

Kalça avasküler nekrozunda kemik dokunun yapısını kaybetmesi ve iltihaplanmaya yol açması, beş yılı bulabilmektedir.Ancak kemiğin yenileyici hücrelerinin (osteoblast, osteoklast) oksijensiz ve besinsiz kalması durumunda, altta yatan nedenlere bağlı olarak fonksiyonunu kaybetmesi sadece birkaç saat sürebilir.

Birkaç saat içinde hemen doku ölümü gerçekleşmez fakat erken dönemde de bir belirti göstermez. Ancak ilerleyen evrelerde, genellikle kemik çökmesinin yaklaştığı veya gerçekleştiği dönemlerde ağrılar görülür. Bu ağrılar başlangıçta kasık bölgesinde hissedilir ve daha sonra uyluk kemiğe ve kalçaya yayılabilir.

Diz Avasküler Nekrozu

Diz avasküler nekrozu, üç farklı şekilde spontan, sekonder ve artroskopi sonrası görülmektedir. Bu durumun belirtileri arasında şiddetli ağrıya bağlı hareket kısıtlılığı, eklemde tutukluk ve kütürdeme/kıtlama sesi (krepitasyon) er almaktadır.

Diğer eklem rahatsızlıklarıyla benzer belirtilere sahip olduğu için ayırt etmek zor olabilir. Ancak risk faktörlerine yönelik farklılıklar tanıda yardımcı olabilmektedir. Bu farklılıklar şu şekildedir:

• Spontan diz osteonekrozu: Altta yatan birincil bir neden bulunmamaktadır. Çoğunlukla 55 yaşın üzerindeki kadınlarda tek taraflı olarak ortaya çıkar ve en sık medial femoral kondilde (eklem kemiklerinin ucundaki yuvarlak kısım) meydana gelir.
• Sekonder diz osteonekrozunda: Her iki dizde ve her iki kondilde (eklem kemiklerinin ucundaki yuvarlak kısım) görülür. Sekonder diz osteonekrozu daha çok 45 yaş altındaki kişilerde görülür.
• Artroskopi sonrası diz osteonekrozu: Artroskopi, küçük kesilerle cerrahi müdahale sunan bir yöntemdir. Bu küçük kesilere giren kameralar sayesinde eklem içerisi gözlenebilir. Artroskopi sonrası diz osteonekrozunda hissedilen ağrıların iki nedeni tespit edilmiştir. Bunlar, subkondral kırığa bağlı gelişen diz osteonekrozu, lazer veya radyofrekans cihazlarının kıkırdak üzerinde doğrudan hasara yol açarak meydana gelen avasküler nekrozdur.

Omuz Avasküler Nekrozu

Omuz avasküler nekrozunun başlıca nedenleri, orak hücre hastalığı ve uzun süreli steroid tedavisidir. Kalçada ve dizde görülen avasküler nekroz çoğunlukla travmatik nedenlere bağlı gelişir. Omuz avasküler nekrozu ise travmatik nedenlerden bağımsız olarak sıkça görülür.

Ancak omuz avasküler nekrozunda, kalçada olduğu kadar bir farkındalık bulunmamaktadır. Bunun sebebi omuzda oluşan bu rahatsızlığın kalça ile multifokal olarak meydana gelmesidir. Yani omuz avasküler nekrozu, tek başına nadirenortaya çıkar. Genellikle kalça avasküler nekrozuyla birlikte görülür. Bununla birlikte, multifokal avasküler nekroz hastalarında omuzda kemik dokusunun kaybı yüksek olasılıkla görülebilir.

Avasküler Nekrozda Erken Tanı ve Tedavinin Önemi

Erken tanı, avasküler nekroz tedavisinde önem taşımaktadır. Çünkü subkondral kemiğin ayrışması ve çökmesi, hastalığın tekrarlama riskini artırır ve eklem kaybına yol açabilir. Eklem kaybı yaşamamak için belirtileri fark ettiğiniz anda uzman ortopedi doktoruna başvurmanız kritik önem taşır.

Avasküler nekrozun tanısında aşağıdaki görüntüleme yöntemlerine başvurulur:

• Röntgen (X- Ray): İlk aşamada doktorunuz röntgen çekilmesini isteyebilir. Ancak röntgen, ağrıların başladığı erken dönemde, eklemdeki değişiklikleri tespit etmek için yeterince hassas değildir. Bu nedenle röntgen genellikle hastalığın ilerleyen evrelerinde eklemdeki değişiklikleri izlemek için kullanılır.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Avasküler nekrozun erken tanısı için standart bir görüntüleme yöntemidir. MRI, diğer görüntüleme tekniklerine kıyasla daha ayrıntılı ölçümler yapabilme kabiliyetine sahiptir. Kemik iliğinde meydana gelen kimyasal değişiklikleri ve eklem yüzeyindeki hasarı tespit etmek için kullanılır.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kemiğin üç boyutlu olarak görüntülenmesini sağlayan bir tekniktir. Röntgen ve kemik taramalarına göre daha net bir görüntü elde edilir. Bilgisayarlı tomografi taramaları avasküler nekrozu, manyetik rezonans görüntüleme taramaları kadar erken saptamaz. Ancak kemikteki çatlakları tespit etmek için en iyi yöntemdir. Kemik veya eklem yüzeyindeki çökmenin boyutunu belirlemek için kullanılabilir.

Uygulanacak tedavi yöntemi; kemikte çökmenin olup olmamasına, varsa çökme miktarına, kemik dokunun etkilendiği alanın (nekrotik alan) büyüklüğüne ve eklemin tutulum derecesine bağlı olarak belirlenmektedir. Nekrotik ne demek diye merak ediyorsanız nekrotik alan, kemik dokuda hücre ölümünün gerçekleştiği alanı ifade etmektedir.

Cerrahi tedavinin uygulanıp uygulanmamasına hastanın yaşı, sağlık durumu ve tıbbi geçmişi değerlendirildikten sonra karar verilmektedir. Tüm tedavi seçeneklerinde temel amaç, eklem çökmesini engellemektir. Geç kalınmış durumlarda ise amaç, eklem fonksiyonunun en iyi şekilde geri kazandırılmasıdır.

Konservatif Tedavi Yöntemleri

Avasküler nekroz vakalarında, kemik başının çökmesi henüz başlamamış evrelerde uygulanabilecek çeşitli konservatif tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bu yöntemler şunlardır:

• Yatak istirahati: Yatak istirahati, hastanın aktivitelerini sınırlayarak kemik üzerindeki yükü azaltmayı hedefleyen bir tedavi yaklaşımıdır. Böylelikle, etkilenen kemik bölgesine yönelik stres ve baskı azaltılmış olur.
• Steroid olmayan iltihap önleyici veya ağrı kesici ilaçlar: İltihaplanmayı kontrol altına almak ve ağrıyı hafifletmek amacıyla steroid olmayan iltihap önleyici veya ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar, iltihaplanma, pıhtılaşma ve damar hasarlarına karşı uygulanan ilaç tedavisi sürecinde kullanılır. Hastanın durumu düzenli aralıklarla izlenerek ilaç tedavisinin etkinliği değerlendirilir.
• Fizik tedavi egzersizleri Fizik tedavi egzersizleri, avasküler nekrozun belirtileri azaldığında ve kemik iyileşmeye başladığında uygulanır. Fizyoterapist tarafından rehberlik edilen özel egzersizler, hastanın kaslarını güçlendirmesine ve eklem hareketliliğini iyileştirmesine yardımcı olabilir.
• Destek kullanımı: Etkilenmiş kemik üzerindeki yükü azaltmak veya cerrahi operasyon sonrasında hareketi desteklemek amacıyla destekleyici cihazlar kullanılabilir.

Peki, konservatif tedavi yöntemleri ileavasküler nekrozdan kurtulan var mı?

Hasarlı kemikteki yapısal bozulmalar ciddi seviyelere ulaşmadığında konservatif tedavi yöntemleri iyileşme sağlayabilir.Özellikle omuz ve el bileği gibi eklemlerde daha başarılı sonuçlar elde edilebilir. Bu bölgeler diğer bölgelere göre daha az yüke maruz kaldığından tedavi sürecinde iyileşme olasılığı daha yüksektir.

Ancak, konservatif tedavi yöntemlerine rağmen avasküler nekroz ilerlemeye devam ediyor ve eklem üzerine yük verildikçe ağrı hissediliyorsa cerrahi müdahale düşünülebilir.

Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Erken dönem kalça veya diz avasküler nekrozunda, kök hücreler kullanılarak core dekompresyon cerrahisi uygulanabilmektedir. Bu yöntem konservatif tedavilerden daha iyi sonuç alınmasına katkı sağlayabilmektedir.

Core Dekompresyon ve Kök Hücre Tedavisi

Avasküler nekrozun birinci, ikinci ve üçüncü evlerinde uygulanmaktadır. Bu evrelere kadar, röntgenlerde kemik çökmesini işaret eden “hilal görüntüsü” oluşmaz. Bu yöntemde, Küçük kesilerle gerçekleştirilen işlemde öncelikle doku yenileyici özelliği olan kök hücreler hazırlanır.

Hastanın kalça kemik iliğinden (pelvisin iliak kanadından) özel bir şırınga ile alınan kök hücre örneği, ilik sıvısının diğer bileşenlerinden ayrıştırılmak için santrifüj makinesinde döndürülür. Bu şekilde, kök hücre hasarlı (nekrotik) bölgeye enjekte edilmeye hazır hale gelir.

Sonrasında, nekrotik alana ulaşmak için femur boynunun dış kısmından uygun açıyla altı milimetrelik küçük bir delik açılır. Kök hücreler, hasarlı dokunun yenilenmesi için bu delikten enjekte edilir. (Resim 8)

Avasküler nekroz tedavisinde kök hücre kullanılarak gerçekleştirilen core dekompresyon uygulamaları, en modern ve güncel tedavi yaklaşımıdır. Bu yaklaşımla 20-50 yaş arasındaki hastaların, birinci ve ikinci evre avasküler nekrozda, %80-90 oranında kalça protezi ameliyatından kurtulduğu klinik çalışmalarda görülmüştür.

Osteotomi

Kemik çökmesi gerçekleşmeden veya yeni gerçekleştiğinde uygulanmaktadır. Osteotomi, ağırlık taşıyan hasarlı yüzeyi döndürmek için uygulanmaktadır. Böylece hasarsız alan, femur başının ağırlık taşıyan kısmı haline gelir. Bu yöntem özellikle genç yaştaki hastalarda artroskopi veya protez ameliyatı yerine tercih edilebilir.

Kemik Grefti

Kemik greftinde farklı yaklaşımlar bulunmaktadır.

İlk yaklaşımda, hastanın kendi leğen kemiği (pelvis) veya bir donörden alınan kemik dokusu, hasarlı bölgeye yerleştirilir. Bu işlem core dekompresyon denilen bir yöntemle gerçekleştirilir. Ayrıca, Bu işlem için sentetik bir kemik doku da kullanılabilmektedir.

İkinci yaklaşım ise vasküler kemik aşılamasıdır. Bu yöntemde genellikle fibula denilen baldır kemiği veya iliak kanat olarak adlandırılan pelvik kemiğin bir kısmı kullanılır. Bu kemik parçası, vasküler ek ile bağlantılı olarak alınır ve hasarlı bölgeye yerleştirilir. Bu şekilde, hasarlı bölge desteklenir ve yeni bir kan kaynağı sağlanmış olur. (Resim 10)  

Diğer bir yaklaşım, hasarlı bölgenin kazılarak temizlenmesini ve hastanın başka kemiğinden elde edilen kemik doku ile değiştirilmesi işlemidir.

Total Protez Ameliyatı

Avasküler nekrozun ilerlediği ve kemiği kalıcı şekilde deforme ettiği durumlarda son çare olarak protez ameliyatı uygulanabilir. Bu cerrahi işlemde nekroza uğramış eklem ve kıkırdak dokuları çıkarılır yerine metal veya plastik protezler yerleştirilir.

Günümüzde bu yöntemin uygulanmasında modern cerrahi teknolojiler (Robotik) kullanılır. Robotik cerrahi teknolojisi, protezin eklem bölgesine doğru şekilde yerleştirilmesini sağlar. Böylece hastalar, fizik tedavi egzersizleriyle birlikte eklem fonksiyonlarını geri kazanabilirler.

Sonuç

Unutmayın, Avasküler nekroz tedavisini ihmal etmek, kireçlenmeye yol açabilir ve geçici ağrılarınız kronik ağrılara dönüşebilir. Eğer avasküler nekroz riski taşıdığınızı düşünüyorsanız, yukarıda bahsettiğimiz risk faktörleri ve belirtiler ışığında, Uzman Ortopedi ve Travmatoloji doktorlarımızdan erken tanı ve tedavi için randevu almanızı öneririz. Sorularınız için web sitemizden veya sosyal medya hesaplarımızdan bizimle iletişime geçebilirsiniz.